Farmaceut kende gevaar depressiepil die kan aanzetten tot zelfmoord

Het staat bekend als Studie 329. Een onderzoek naar de werkzaamheid van een antidepressivum bij jongeren. De conclusie van de studie uit 2001, gefinancierd door de producent, GlaxoSmithKline (GSK), was positief. Het middel, paroxetine, bleek heilzaam en veilig.

Latere studies en de praktijk wezen anders uit. Paroxetine, in Nederland op de markt als Seroxat, bleek bij adolescenten toch niet beter te helpen dan een placebo en psychiaters meldden verontrustend vaak dat gebruikers zelfmoord hadden gepleegd of een poging daartoe hadden ondernomen. In Nederland wordt het psychiaters om die redenen ontraden om Seroxat aan jongeren voor te schrijven.

Dat ligt in de Verenigde Staten anders. Alleen al in 2002, het jaar na de publicatie, werd paroxetine er meer dan twee miljoen keer aan kinderen en jongeren voorgeschreven. Maar ook daar drong de kwalijkheid ervan door. In 2012 werd GSK veroordeeld tot een boete van 3 miljard dollar vanwege frauduleuze reclame, onder andere voor paroxetine.

Geen afstand
Maar Studie 329 bleef overeind. De auteurs erkenden van meet af aan de beperkingen van hun studie - zo hadden ze de 275 jongeren tussen de 12 en 18 jaar slechts acht weken gevolgd. Maar ze namen geen afstand van de conclusies en het tijdschrift dat het geplaatst had, het Journal of Child and Adolescent Psychiatry, weigerde het artikel te rectificeren of terug te trekken.

Dat wordt na vandaag extra lastig. In het British Medical Journal (BMJ) meldt een groep artsen, voornamelijk uit Australië, dat ze de originele onderzoeksgegevens van Studie 329 hebben verworven en opnieuw geanalyseerd. Hun conclusie: ook de onderzoekers destijds hadden tot de slotsom moeten komen dat paroxetine niet werkt bij jongeren met een depressie en kwalijke bijwerkingen heeft.

Wie het artikel uit 2001 goed las, stuitte wel op kanttekeningen, schrijven de Australiërs. Maar pas toen ze de originele data onder ogen kregen, zagen ze welke feiten daar achter schuilgingen. Zo meldde het origineel wel dat er ernstige neveneffecten waren, maar die werden niet aan paroxetine toegeschreven. Nu blijken elf van de negentig paroxetine-gebruikers zelfmoordpogingen te hebben gedaan. Tegenover één in de controlegroep.

Verdwenen
De commentator van het BMJ schetst de bedenkelijke historie van Studie 329. Boven het artikel prijkten weliswaar de namen van 22 onderzoekers, de tekst - met de positieve conclusie - was van een redacteur van de farmaceut GSK. Bovendien lag de hoofdauteur, als je hem zo zou mogen noemen, ten tijde van de publicatie onder vuur omdat hij zijn financiële banden met farmaceutische bedrijven had verzwegen.

En tijdens het proces in 2012 bleek dat GSK de werkzaamheid van paroxetine bij jongeren vaker had onderzocht. Studies 377 en 701 waren echter in een bureaula verdwenen omdat positieve effecten uitbleven. Wie dacht dat wetenschap een zelfreinigende werking heeft, komt in dit geval bedrogen uit, schrijft de commentator.

Om die reden begon een groep wetenschappers in 2013 fondsen te werven om onzichtbare of weggemoffelde onderzoeksgegevens boven tafel te krijgen en eventueel opnieuw te bekijken. De heranalyse van Studie 329 is de eerste vrucht van dit project.

Perverse prikkels in de zorg (FD)

Een poosje terug moest ik voor mijn knie naar het ziekenhuis. De arts vond een operatie niet nodig, fysiotherapie zou wel volstaan. Gelukkig maar. Uit interesse - je bent econoom of niet - vroeg ik hem of het niet verleidelijk was om mensen soms toch te behandelen, omdat dat meer geld oplevert. De arts begreep de vraag maar ontkende beslist.
Toch rijgen de bewijzen zich aaneen dat financiële prikkels overbehandeling uitlokken. Uit de begintijd van de marktwerking in de zorg is al bekend hoe strategisch huisartsen reageren op een vergoeding per consult. Tot 2006 kregen ze per ziekenfondsverzekerde een vast inschrijftarief per jaar. Sindsdien ontvangen ze een lager inschrijftarief plus een vergoeding per consult. De nieuwe huisartsenbekostiging leidde tot aanzienlijk meer contactmomenten bij de huisarts.
Pervers
Hoe pervers financiële prikkels in de zorg kunnen zijn, blijkt ook uit nieuw onderzoek over bevallingen. Op grond van vertrouwelijke Amerikaanse ziekenhuisgegevens keken de economen Erin Johnson en Marit Rehavi of slecht geïnformeerde moeders vaker een keizersnede ondergaan dan goed geïnformeerde moeders, namelijk moeders die zelf arts zijn.
Cynisch als economen zijn, hadden ze al een vermoeden: de meeste moeders zijn geen arts en moeten sterk varen op het oordeel van de behandelende arts. Die kan goed verdienen aan een keizersnede, en zal hun daarom wellicht vaker een keizersnede aanraden dan aan moeders die ook zelf arts zijn en dus beter geïnformeerd.
En tja, helaas. Moeders die zelf ook arts zijn, ondergaan inderdaad minder vaak een keizersnede. Dit geldt met name als ze zijn gespecialiseerd in geboorte, kinderzorg of chirurgie. De behandelend arts is van het beroep en de kennis van de patiënt op de hoogte en zal daarom minder snel een keizersnede aanraden. En het verschil in behandeling verdwijnt niet als rekening wordt gehouden met verschillen in gezondheid en demografische kenmerken, zoals leeftijd, inkomen en postcode.
Psychologen
Maar de allernieuwste aanwijzing voor geldgedreven artsen is hier in Nederland te vinden. In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) geldt sinds 2008 prestatiebekostiging voor zelfstandige psychiaters en psychologen. Zij krijgen deels betaald naar het aantal behandelminuten, en die vergoeding loopt trapsgewijs op.
Bij 250, 800, 1800 en 3000 minuten springt de vergoeding steeds abrupt omhoog. Het bijzondere van deze trapsgewijze beloningsstructuur is dat er hele duidelijke prikkels van uitgaan om net even een beetje langer te behandelen.
Tariefgrenzen
Dit biedt weer gelegenheid om na te gaan hoe strategisch ggz-aanbieders op financiële prikkels reageren, bedachten de CPB-economen Rudy Douven, Minke Remmerswaal en Robin Zoutenbier. En vandaag laten zij in ESB zien dat een aanzienlijk deel van de behandelaars heel strategisch op deze tariefgrenzen reageert.
Precies na de tariefgrenzen springt het aantal verrichte behandelingen bij deze geldgedreven behandelaars gigantisch omhoog.
Nu is dat nog niet meteen erg. Misschien dat geldgedreven behandelaars zelfs wel korter behandelen, bijvoorbeeld als ze ver van een volgende tariefgrens afzitten. Of als ze ook betere behandeluitkomsten realiseren.
Scores
Maar dat blijkt niet het geval. De meer geldgedreven behandelaars behandelen langer. En afgemeten aan de scores op een gangbare test voor sociaal, psychisch functioneren in het dagelijks leven (de GAF-score), realiseren ze zelfs minder verbetering van de patiënt dan andere behandelaars.
Het is om ziek van te worden: als je artsen betaalt naar input, dan gaan ze klaarblijkelijk meer behandelen. Dit is een dure les. Temeer omdat prestatiebekostiging sinds 2013 voor de hele ggz van kracht is, inclusief de grote instellingen.
En al helemaal omdat eigenlijk vrijwel alle zorginstellingen krijgen vergoed naar input – behandelduur, aantallen patiënten, aantallen diagnoses en behandelingen.
Oppeppers
Met wat oppeppers kan de prestatiebekostiging overigens best gezonder werken. Zo zouden zorgverzekeraars aanbieders meer kunnen aanspreken op opvallend declareergedrag. En ook staat er voor 2019 een nieuw financieringssysteem voor de ggz gepland, waarin het om behandeluitkomsten gaat en niet om behandelminuten. Dat klinkt al veel meer als bekostiging van daadwerkelijke prestaties – waar prestatiebekostiging per slot van rekening voor is bedoeld.
Deze vooruitgang laat onverlet dat de overheid maar beter een oogje in het zeil kan houden; helemaal op eigen benen staan zit er met prestatiebekostiging voorlopig niet in.
Gelijn Werner is redacteur van ESB. In dit blog schrijft hij over marktontwerp, economisch gedrag en interneteconomie.

De Verenigde Staten knijpen al decennia een oogje dicht bij gedrag Saudi-Arabië Democratie Seije Slager– 22:34, 21 november 2018 Trouw

Trump doet in zijn relatie met Saudi-Arabië precies wat de presidenten Bush en Obama eerder deden. 

Hij staat bekend als een president die verdeeldheid zaait, maar deze keer heeft Trump toch enkele gezworen vijanden bijeen weten te brengen. Van Democraten tot Republikeinen, van de Turkse regering tot mensenrechtenactivisten, ze reageerden allemaal ongeveer even verontwaardigd op de verklaring die Trump dinsdag uitgaf over de moord op de Saudische journalist Jamal Khashoggi.

Onder het motto ‘zij aan zij met Saudi-Arabië’ veegt Trump daarin alle internationale verontwaardiging over de zaak-Khashoggi opzij. Saudi-Arabië is een ‘geweldige bondgenoot’, aldus Trump, en hij gaat die relatie niet op het spel zetten. Hij heeft de Saudiërs namelijk nodig in de strijd tegen Iran, als bondgenoot van Israël, om te zorgen dat de olieprijs niet te hoog wordt, en vooral omdat de wapenleveranties heel veel Amerikaanse banen opleveren.

Dat Trump zo het naakte nationale belang boven enige morele overwegingen stelde, heeft bij veel Amerikanen kwaad bloed gezet. Maar wie nuchter kijkt naar de recente geschiedenis, moet concluderen: de toon van de verklaring was misschien bizar, de overwegingen en de uitkomst eigenlijk heel conventioneel. De Amerikaans-Saudische relatie heeft wel vaker een stresstest ondergaan, en steeds doorstaan.

Bush

Zo waren daar de aanslagen van 11 september 2001. Vijftien van de 19 kapers waren Saudiërs, en sommigen hadden contacten met door Saudi-Arabië gesteunde organisaties en lagere officials. De 28 pagina’s van het 9/11-onderzoeksrapport die deze banden beschreven, werden door de regering van George W. Bush tot staatsgeheim bestempeld, waarschijnlijk om de verhouding met de Saudiërs niet in gevaar te brengen.

Dat de verhoudingen nog altijd warm zijn, bleek toen kroonprins Mohammed bin Salman dit jaar op bezoek kwam in de VS, en de twee oud-presidenten Bush thuis bezocht.

Obama

Tijdens het presidentschap van Barack Obama brak de Arabische Lente uit. Obama prees de demonstranten, maar was waarschijnlijk blij dat die zich nooit in Riyadh roerden. Want geen Amerikaanse president verkocht zoveel wapens aan Saudi-Arabië als Obama. In 2010 beklonk hij met de Saudiërs de grootste wapendeal uit de Amerikaanse geschiedenis, ter waarde van 60 miljard dollar. Zijn minister van buitenlandse zaken, die de deal met een beroep op het nationale belang verdedigde tegenover mensenrechtenactivisten, heette Hillary Clinton. Zelfs toen de oorlog in Jemen al begonnen was, gingen deze wapenleveranties door.

Is er dus helemaal niets veranderd? Toch wel. Want hoewel Trump zichzelf graag als ‘dealmaker’ ziet, lijkt hij met deze verklaring al zijn onderhandelingsvoordelen al weggegeven te hebben. De wereldwijde ophef over Khashoggi gaf hem een mogelijkheid om de Saudi’s de duimschroeven aan te draaien, en bepaalde concessies af te dwingen. Maar wie publiekelijk verklaart dat hij toch wel met de Saudiërs zaken blijft doen, zal morele verontwaardiging nu en in de toekomst nooit meer in politieke munt kunnen omzetten.

In diezelfde categorie valt ook Trumps nadruk op het belang van wapenleveranties voor Amerikaanse banen. Volgens Trump zouden de Saudiërs anders bij de Chinezen of de Russen aankloppen. Dat is helemaal niet waar, volgens militaire experts. Het Saudische leger is gebaseerd op Amerikaanse systemen, daar kun je niet zomaar wat Russische wapen bijvoegen. Trump had dus best een troef gehad in de onderhandelingen. Nu hij die wapenleveranties tot nationaal belang heeft bestempeld, is die troef een stuk minder bruikbaar. 

Het is de vraag of andere presidenten de relatie met Saudi-Arabië wel op het spel hadden gezet. Maar het is ook de vraag of ze zichzelf in zo’n ondergeschikte positie hadden gemanoeuvreerd.

Lees ook:

Trump handhaaft goede betrekkingen met Saudi-Arabië

De Amerikaanse president Donald Trump noemt Saudi-Arabië een ‘standvastige partner’ en zal de wapenleveranties niet staken.

Van winst in de zorg wordt de patiënt echt niet beter Opinie Doeke Post– 18:10, 19 december 2018 (Trouw)

opinie

De zorg voor patiënten moet centraal staan in de zorg, niet het maken van winst, aldus Doeke Post, emeritus hoogleraar sociale geneeskunde.

In de huidige setting in het ziekenhuis komt het voor dat specialisten erop worden gewezen dat zij niet voldoende geld inbrengen. Hij of zij, bijvoorbeeld werkend als kinderarts in loondienst, kost meer dan het werk opbrengt. De arts krijgt te horen: u laat te weinig kinderen in het ziekenhuis opnemen. Of men vindt dat een specialist ze te snel weer terugstuurt naar de huisarts zonder hen terug te laten komen .

Arno Rutte, Tweede-Kamerlid voor de VVD, pleit voor het mogelijk maken van winst in de zorg (Trouw, 4 december). Dat geeft voor de zorg meer financiële armslag omdat aandeelhouders dan daarin kunnen investeren. Nergens in deze discussie hoor ik iets over het nut voor de patiënt of over eventuele bijwerkingen van dit principe die schade voor de patiënt zouden kunnen opleveren.

Productie verhogen

In mijn boek ‘De derde Weg’ uit 2009 houd ik een fel pleidooi tegen de marktwerking in de zorg. Ik pleit daarin voor de kwaliteit als leidend voor de zorg en niet het geld als stimulans. Toen al wees ik erop dat marktwerking de patiënt schade kan berokkenen. Immers in de marktgerichte zorg moet er winst worden gemaakt en dat kan alleen maar door de productie te verhogen. Dat betekent meer patiënten, meer onderzoek, meer opnames en meer behandeling.

Uit onderzoek dat ik verrichtte in die tijd over de ‘interdoktervariatie’, dus het verschil in handelen van dokters bij dezelfde ziekte, bleek dat de ene arts veel meer doet dan de andere. En we weten ook uit onderzoek dat het te veel doen schade kan opleveren veroorzaakt door artsen.

Dokters doen nogal eens te veel omdat ze minder doen gevaarlijk vinden. Ze willen voorkómen dat ze iets over het hoofd zien, of ze doen het omdat ze werken in een omgeving waar winst maken, productieverhoging, een issue is. We zien dat nu ook heel duidelijk als we naar de advertenties en ‘voorlichtingsartikelen’ van ziekenhuizen in de krant kijken. Die hebben als doel patiënten naar het ziekenhuis te lokken.

Een kinderarts die zegt dat een kind niet in het ziekenhuis hoort als dat niet strikt noodzakelijk is, heeft wat mij betreft helemaal gelijk. Ook voor kwetsbare ouderen is dat van toepassing. Immers hoe vaak zien we niet dat er bij deze groep patiënten ziekenhuisinfecties optreden en dat de patiënt daardoor soms slechter uit het ziekenhuis komt dan dat hij er in is gegaan?

Wellicht moeten we ons veel meer gaan focussen op het doel van de geneeskunde: het beter maken van de patiënt. Dat doel is niet: winst maken en ervoor zorgen dat de aandeelhouders hun dividend krijgen. Dat laatste stimuleert de productie en dat is beslist geen garantie voor betere zorg voor patiënten.

Behoefte aan zorg

De zorg is geen markt en zou een publieke voorziening moeten zijn. Nee, we moeten niet terug naar de situatie in de vorige eeuw, maar wel naar het model van een door de overheid gestuurde voorziening.

Die voorziening moet gebaseerd zijn op de behoefte aan zorg in een bepaalde regio. Als die behoefte er is, mag een ziekenhuis niet failliet kunnen gaan. De patiënt mag niet de dupe worden van de winst in de zorg.

Lees ook: 

Ziekenhuizen kunnen goedkoper uit zijn bij winstuitkeringen

Winst en zorg, die combinatie zorgt al snel voor verhitte koppen bij voor- en tegenstanders. Vandaag probeerde VVD-Kamerlid Arno Rutte het idee voor winstuitkeringen in ziekenhuizen op te warmen. Wat zijn de voor- en nadelen van winst in ziekenhuizen?

UWV betaalt uitkeringen zonder te controleren of mensen echt ontslagen zijn (Trouw)

Dat meldde ‘Nieuwsuur’ maandagavond. De WW is een verzekering voor mensen die buiten hun schuld werkloos zijn geworden. Wie bijvoorbeeld wordt ontslagen omdat er geen werk meer is, heeft er recht op. Het UWV controleert echter zelden wat de reden is van de werkloosheid. Gevolg is dat wie zelf ontslag neemt en WW aanvraagt – en dat gaat allemaal digitaal om kosten te beheersen – in de regel ook een uitkering krijgt.

Volgens de uitzendbureaus waar Nieuwsuur mee sprak, gaat het met name om arbeidsmigranten. Zij komen naar Nederland en werken exact de 26 weken die tenminste nodig zijn om recht te hebben op drie maanden WW-uitkering. Na drie maanden gaan ze weer werken. In 2017 zijn er in totaal ruim 39.000 WW-uitkeringen aan Polen verstrekt.

Maar er zijn ook Nederlanders die een WW-uitkering aanvragen terwijl ze helemaal niet zijn ontslagen en er dus geen recht op hebben. Zij hebben er dan zelf voor gekozen – al dan niet in overleg met de werkgever die het wellicht goed uitkomt – te stoppen met werken. 

Controle

Medewerkers van het UWV hebben intern de problemen aangekaart. Ook uitzendorganisaties uit Noord- en Zuid-Holland hebben meldingen gedaan. Het misbruik is relatief makkelijk te voorkomen als het UWV bij werkgevers controleert of er sprake is van ontslag.

In een schriftelijke reactie meldt het ministerie van sociale zaken dat er bij twijfel wel nader onderzoek plaatsvindt door het UWV. “Er wordt dan informatie over de redenen van het ontslag ingewonnen bij de werknemer en de werkgever (hoor en wederhoor).” Hoe vaak dat gebeurt, melden de instanties niet.

Vorige maand bracht Nieuwsuur aan het licht dat Poolse arbeidsmigranten met behulp van valse handtekeningen, verkeerde adressen en nepsollicitaties frauderen met WW en zo duizenden euro’s aan uitkering incasseren terwijl ze ondertussen in Polen zijn. Donderdag debatteert de Tweede Kamer over de WW-uitkeringen met minister Wouter Koolmees. 

Lees ook: Georganiseerde uitkeringsfraude onder Poolse arbeidsmigranten

Poolse arbeidsmigranten frauderen volgens Nieuwsuur op grote schaal met werkloosheidsuitkeringen.

Minister Koolmees schrikt zelf ook van ‘Polenfraude’

Minister Koolmees van sociale zaken zal de Tweede Kamer voortaan uitvoeriger bijpraten over uitkeringsfraude. Vanwege de gevoeligheid van dergelijke zaken, overweegt hij dit achter gesloten deuren te doen.