Perverse prikkels in de zorg (FD)

Een poosje terug moest ik voor mijn knie naar het ziekenhuis. De arts vond een operatie niet nodig, fysiotherapie zou wel volstaan. Gelukkig maar. Uit interesse - je bent econoom of niet - vroeg ik hem of het niet verleidelijk was om mensen soms toch te behandelen, omdat dat meer geld oplevert. De arts begreep de vraag maar ontkende beslist.
Toch rijgen de bewijzen zich aaneen dat financiële prikkels overbehandeling uitlokken. Uit de begintijd van de marktwerking in de zorg is al bekend hoe strategisch huisartsen reageren op een vergoeding per consult. Tot 2006 kregen ze per ziekenfondsverzekerde een vast inschrijftarief per jaar. Sindsdien ontvangen ze een lager inschrijftarief plus een vergoeding per consult. De nieuwe huisartsenbekostiging leidde tot aanzienlijk meer contactmomenten bij de huisarts.
Pervers
Hoe pervers financiële prikkels in de zorg kunnen zijn, blijkt ook uit nieuw onderzoek over bevallingen. Op grond van vertrouwelijke Amerikaanse ziekenhuisgegevens keken de economen Erin Johnson en Marit Rehavi of slecht geïnformeerde moeders vaker een keizersnede ondergaan dan goed geïnformeerde moeders, namelijk moeders die zelf arts zijn.
Cynisch als economen zijn, hadden ze al een vermoeden: de meeste moeders zijn geen arts en moeten sterk varen op het oordeel van de behandelende arts. Die kan goed verdienen aan een keizersnede, en zal hun daarom wellicht vaker een keizersnede aanraden dan aan moeders die ook zelf arts zijn en dus beter geïnformeerd.
En tja, helaas. Moeders die zelf ook arts zijn, ondergaan inderdaad minder vaak een keizersnede. Dit geldt met name als ze zijn gespecialiseerd in geboorte, kinderzorg of chirurgie. De behandelend arts is van het beroep en de kennis van de patiënt op de hoogte en zal daarom minder snel een keizersnede aanraden. En het verschil in behandeling verdwijnt niet als rekening wordt gehouden met verschillen in gezondheid en demografische kenmerken, zoals leeftijd, inkomen en postcode.
Psychologen
Maar de allernieuwste aanwijzing voor geldgedreven artsen is hier in Nederland te vinden. In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) geldt sinds 2008 prestatiebekostiging voor zelfstandige psychiaters en psychologen. Zij krijgen deels betaald naar het aantal behandelminuten, en die vergoeding loopt trapsgewijs op.
Bij 250, 800, 1800 en 3000 minuten springt de vergoeding steeds abrupt omhoog. Het bijzondere van deze trapsgewijze beloningsstructuur is dat er hele duidelijke prikkels van uitgaan om net even een beetje langer te behandelen.
Tariefgrenzen
Dit biedt weer gelegenheid om na te gaan hoe strategisch ggz-aanbieders op financiële prikkels reageren, bedachten de CPB-economen Rudy Douven, Minke Remmerswaal en Robin Zoutenbier. En vandaag laten zij in ESB zien dat een aanzienlijk deel van de behandelaars heel strategisch op deze tariefgrenzen reageert.
Precies na de tariefgrenzen springt het aantal verrichte behandelingen bij deze geldgedreven behandelaars gigantisch omhoog.
Nu is dat nog niet meteen erg. Misschien dat geldgedreven behandelaars zelfs wel korter behandelen, bijvoorbeeld als ze ver van een volgende tariefgrens afzitten. Of als ze ook betere behandeluitkomsten realiseren.
Scores
Maar dat blijkt niet het geval. De meer geldgedreven behandelaars behandelen langer. En afgemeten aan de scores op een gangbare test voor sociaal, psychisch functioneren in het dagelijks leven (de GAF-score), realiseren ze zelfs minder verbetering van de patiënt dan andere behandelaars.
Het is om ziek van te worden: als je artsen betaalt naar input, dan gaan ze klaarblijkelijk meer behandelen. Dit is een dure les. Temeer omdat prestatiebekostiging sinds 2013 voor de hele ggz van kracht is, inclusief de grote instellingen.
En al helemaal omdat eigenlijk vrijwel alle zorginstellingen krijgen vergoed naar input – behandelduur, aantallen patiënten, aantallen diagnoses en behandelingen.
Oppeppers
Met wat oppeppers kan de prestatiebekostiging overigens best gezonder werken. Zo zouden zorgverzekeraars aanbieders meer kunnen aanspreken op opvallend declareergedrag. En ook staat er voor 2019 een nieuw financieringssysteem voor de ggz gepland, waarin het om behandeluitkomsten gaat en niet om behandelminuten. Dat klinkt al veel meer als bekostiging van daadwerkelijke prestaties – waar prestatiebekostiging per slot van rekening voor is bedoeld.
Deze vooruitgang laat onverlet dat de overheid maar beter een oogje in het zeil kan houden; helemaal op eigen benen staan zit er met prestatiebekostiging voorlopig niet in.
Gelijn Werner is redacteur van ESB. In dit blog schrijft hij over marktontwerp, economisch gedrag en interneteconomie.